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우리나라도 이제 췌장암 다빈도 국가에 진입하였다. 췌장암은 한국인 암 사망의 원인 암종 중 5위를 차지하고 있다. 췌장암 보다 더 많은 환자의 목숨을 앗아가는 암종들의 발생율이 정체 내지는 감소 추세에 있고 대부분 내시경검사, 저선량 CT, 초음파검사 등 간단한 방법으로 초기 발견이 용이하게 되면서 앞으로는 췌장암 사망의 비중이 상대적으로 높아질 것으로 예상된다. 미국에서는 2030년에 췌장암이 폐암에 이어 암사망 2위를 차지할 것이라고 예측하고 있고 우리나라가 이러한 추세를 따라가는 것은 시간 문제이다. 아무쪼록 췌장 암에 대한 심각성을 많은 사람들이 인식하고 다 함께 지혜를 모아 다방면으로 대처할 수 있게 되기를 바란다.
아래의 질문들은 2016년 11월 17일 세계 췌장암의 날을 맞아 개최되었던 ‘일반인을 위한 췌장암 대토론회’에서 다루어졌던 내용을 토대로 일부 질문과 답변을 정리한 것이다. 많은 분들이 췌장 암에 대해서 갖고 있는 궁금증을 덜 수 있었으면 좋겠고, 나아가 췌장암에 대한 심각성도 인식하면서 그 정복의 희망도 있다는 생각을 많은 분들과 공유하였으면 한다.
Q. 췌장암에 걸리면 다 죽는다고 할 정도로 예후가 나쁘다고 알려져 있다.
도대체 췌장암은 왜 이렇게 무서운가?
A. 췌장암이 타장기의 암에 비하여 예후가 특히 나쁜 것은 다음과 같은 몇 가지 이유가 있다.
첫째, 암종은 그 종류에 따라서 암세포 자체의 성격이 많이 다르다. 췌장암 세포는 다른 암세포에 비해서 악성도가 매우 높다. 악성도라는 것은 세포성장 속도, 주위 조직 침윤이나 전이 성향 등을 의미하는 것으로 췌장암은 이런 특성이 매우 강하다.
둘째, 초기 진단이 어렵다. 췌장은 복강의 뒤쪽 깊은 곳에 위치하고 있어서 복부 진찰이나 내시경, 초음파 같은 비교적 시행하기 쉽고 저렴한 검사방법을 통해 초기에 발견하기가 매우 어렵다.
증상이 암발생 초기에 나타나지 않고 대개는 치료가 어려운 상태나 되서야 나타나는 경우가 많아서 역시 초기 발견을 어렵게 한다. 수술로 암이 제거 되야 완치를 기대할 수 있는데 이러한 이유로 수술을 하기 어려운 상태에 진단을 받게 되는 경우가 70-80% 에 이르기 때문에 예후가 나쁜 것이다.
셋째, 치료의 효과가 다른 암종에 비해 낮다. 수술이 가능한 경우에도 췌장암의 위치나 전파 양상이 근치적 (완치를 기대할 수있는) 수술을 기술적으로 매우 까다롭게 하는 경우가 많다. 그래서 수술 후에도 재발이 많고 완치율이 20% 전후에 불과한 것이 다. 또한 항암제치료나 방사선치료가 많이 발전은 하였지만 아직도 많은 환자에서 만족스러운 효과를 보이지 않고 있다.
Q. 과거 30-40년 우리나라 암통계를 보면 다른 암들은 치료 성적이 좋아지고 있는데 유독 췌장암 치료 성적은 좋아진 것이 없다고 한다. 이것이 사실인가? 외과의사들은 수술이 발전했다고 하고 내과의사들은 항암제도 많이 좋아졌다고 하고, 또 과거에 비해 상대적으로 일찍 발견되어 수술 받는 환자도 많아졌다는데 왜 전체 성적은 제자리 걸음인가?
A. 전체 환자의 생존율이 아직 10% 이내에 머물러 있어서 치료 성적이 호전되고 있다는 것을 체감하기는 어렵다. 괄목할 만한 현저한 호전이 없다는 것이지 약간씩은 좋아지고 있는 것이 사실이다. 수술 후 완치율은 15%에서 약 20% 전후로 좋아졌다고 보고 있으나 수술 받는 환자가 일부에 불과하니 전체 생존율 향상에 큰 영향을 주지는 못하고 있어서 전체적으로 호전이 눈에 띄기는 어렵게 된다. 현장에서 뛰고 있는 췌장암 전문의료진들은 최근 들어서 치료 성적이 많이 향상된 것으로 보고 있다. 그러나 이러한 결과가 가시화되려면 앞으로도 수 년은 추적 관찰이 필요 하다. 췌장암에 대한 인식이 확대되고 다방면으로 함께 노력하면 지금의 두 배 이상의 생존율을 기록할 날이 멀지 않다고 본다.
Q. 췌장암을 정복하기 위해 지금 의학계에서는 어떤 노력들을 하고 있고 그 결과를 기대 해도 될까?
A. 췌장암을 정복하기 위해서는 치료성적이 좋아지기도 해야 되지만 그에 앞서 예방과 조기진단이 가능하도록 하는 것이 더욱 중요하다. 예방을 하기 위해서는 췌장암의 원인이 잘 밝혀져야 가능한데 유감스럽게도 몇몇 가능성이 있는 원인인자만 제시되어 있을 뿐 특정 환자에서 원인이 무엇이라고 말하기는 거의 불가능 하다. 종양이 발생하고 진행하기 까지 유전자변이가 단계적으로 일어나는 것은 상당히 알려져 있으나 이러한 변이가 무엇에 의해서 시작되는가는 아직도 명확하게 밝혀지지 않았다.
췌장암도 조기에 진단을 하게 되면 보다 많은 환자들이 초기에 수술을 받을 수 있게 되어 치료 성적이 향상될 것이다. 그러나 아쉽 게도 아직 증상이 나타나기 전에 간단한 혈액검사나 영상 또는 내시경 등을 통하여 췌장암을 조기에 발견할 수 있는 방법이 없다.
의학계에서는 췌장암의 원인이 무엇인가, 암이 발생하고 진행하 는데 일어나는 유전자 변이는 무엇이고 그것을 표적으로 예방 내지는 치료를 어떻게 할 것인가, 혈액이나 다양한 배설물 등의 검체에서 조기진단을 위한 종양표지자의 발견과 개발, 좀 더 효율적이면서 경제적인 검진 프로그램의 개발, 안전하고 효과적인 수술 술기의 개발, 더욱 효과적이고 부작용이 적은 항암제나 방사 선치료 방법의 개발, 새로운 치료 방법의 개발 등 다방면으로 연구를 진행하고 있다. 이러한 연구들이 성과를 보기 위해서는 물심양면의 지원이 필요한 것은 물론이다.
Q. 이런 난치성 암이 도대체 어떤 과정을 거쳐 발생하는 것인가?밝혀진 원인은 무엇이 있나?
A. 다른 암처럼 췌장암도 어떤 자극으로 세포에 몇 단계의 유전자 변이를 거쳐 세포에 변형이 생기고 이것이 진행하면 암세포로 발전하게 된다. 이러한 과정은 대개 두 가지 경로가 있다고 보는데 하나는 췌장상피내종 (PanIN)을 거쳐서 암이 발생하는 경로이고 다른 하나는 소위 췌장 낭종 (IPMN/MCN)이 있다가 암으로 전환되는 경로이다. 전자가 대개 흔히 얘기하는 예후가 극히 불량한 췌장암이고 후자는 낭종에서 발생하는 암으로서 예후가 상대적으로 양호한 편이다.
Q. 그럼 그런 유전자 변이 등 암 발생을 유도하는 원인은 무엇인가?
또는 어떤 사람한테 많이 생기나?
A. 유감스럽게도 지금까지 확실히 밝혀져 있는 것은 흡연 밖에 없다. 흡연을 하면 폐암뿐만 아니라 췌장암의 발생도 증가하고 흡연량, 흡연 경력이 길수록 점점 더 위험도가 증가한다. 흡연량이 많았던 사람은 금연 후에도 수년간 발생 위험은 계속된다. 흡연 외에도 여러 가지 역학조사 결과 췌장암과 연관이 있을 가능성이 있는 위험 요소는 당뇨, 습관성 과음, 비만, 고칼로리 고지방식, 만성 췌장염, 가족 또는 유전성 췌장암 등이 있다.
당뇨 환자에서 췌장암 위험도가 약간 증가하기 하지만 췌장암이 발생하면 그 결과로 당뇨가 발생하는 경우가 많아서 주의해야 한다. 즉 당뇨가 없던 사람에게 당뇨가 발생한 경우 또는 당뇨환자에서 혈당이 잘 조절되다가 갑자기 조절이 잘 안 되는 경우에는 CT 등 췌장암 검사를 해 보는 것이 좋다. 적당한 음주는 연관이 없으나 지속적인 과음을 하는 경우에는 만성췌장염과 그로 인한 췌장암의 발생 위험이 높아진다.
만성췌장염이 있는 환자는 병원을 정기적으로 다니면서 치료와 함께 췌장암 검진을 받아야 한다. 고도 비만도 췌장암의 위험인자 중 하나이며 고칼로리 고지방식도 그 자체 보다는 비만과 연관된 위험인자로 볼 수 있다. 가족성 또는 유전성 췌장암은 우리 나라에서는 매우 드물지만 췌장암의 가족력이 있는 경우에는 발생빈도가 높아지는 경향이 있어서 정기적인 검진이 필요하다.
Q. 췌장암에 걸릴 확률을 줄이려면 어떻게 해야 하나?
안 생기게 하는 좋은 식생활 습관이 있나?
A. 원인을 알게 되면 어느 정도 답을 알 수 있다. 금연과 절주, 건강한 식단, 적절한 운동을 통한 체중 관리 등이 우리가 할 수 있는 방법이고 어쩔 수 없이 위험 요소가 있는 사람들은 정기적으로 췌장암 검사를 하는 것이 바람직하다.
Q. 예방한다는 것은 결국 위험인자를 피하는 것이겠지만 이것으로 췌장암을 완전히 예방할 수는 없을 것 같다. 췌장암을 좀 일찍 발견할 수 있는 방법은 없나?
A. 췌장암의 증상은 상복부 불쾌감 또는 통증, 소화불량, 체중감소, 황달 등이 있으니 이와 유사한 증상이 있으면 췌장암도 의심해 보고 검사를 하는 것이 중요하다. 그러나 증상이 나타난 뒤에 진단이 내려지면 이미 늦는 경우가 많아서 췌장암도 증상이 없을때 검진을 해서 발견하는 것이 더 치료 기회를 높이는 방법이다.
췌장암은 대개 CT 또는 MRI로 하게 된다. 그러나 이 같은 영상 검사를 매번 찍을 수도 없고 실제로 일반 국민을 대상으로 췌장암 검진을 하는 것이 비용 대비 효과 면에서 과연 도움이 되는가 하는 것은 아직 의문이다. 그래서 현재로서는 위험인자가 있는 사람, 즉 50대 이상이면서 흡연력, 당뇨 등이 있거나 만성췌장염, 가족력, 췌장 물혹이 있는 사람들은 적극적으로 췌장암 검진, 즉종양 표지자 (CA19-9), CT (또는 MRI) 등을 포함한 정기적 검진을 받을 것을 권한다. 검진 주기는 췌장암 전문의와 상의하여 위험도에 따라서 적절한 검사 방법을 선택, 6개월 내지 1년에 한번 검사하는 것이 좋다.
Q. 췌장암에 걸렸다고 진단을 받으면 곧 사형선고로 생각들을 한다.
진단을 받으면 치료를 받는 것이 맞나?
A. 물론 치료 성적이 좋지 않은 것은 사실이다. 수술이 되야 완치를 바라 볼 수 있는 병인데 진단 당시 이미 많은 경우에 수술을 받지 못할 정도로 진행된 경우가 3/4이상에 이르기 때문이다. 하지만 수술이 되는 환자는 절제 후에 20% 정도의 생존율을 보이고좀 더 초기에 발견되는 경우에는 더 높은 생존율을 보일 수 있어서 치료를 포기해서는 안 된다. 수술이 안 된다고 판단을 받은 환자도 요즘에는 항암치료가 발달하여 항암치료 후 수술을 고려할수 있을 정도로 종양이 줄어드는 경우도 적지 않다.
Q. 루치아노 파바로티, 페트릭스웨이지, 스티브 잡스 등 유명인 들이 췌장암으로 운명을 달리한 이야기들만 하니까 모두 죽는구나 라고 생각하는 것 같다.
A. 스티브잡스는 종류가 다른 종양이 다. 신경내분비세포에서 기원한 종양으로 일반적으로는 전형적 췌장 암에 비해서 예후가 매우 좋은 종양 이다. 스티브잡스처럼 예후가 안 좋은 경우가 있기는 하나 전형적인 췌장암에 비해서는 훨씬 예후가 좋다.
이 같이 췌장의 종양이 발견되었다 하더라도 예후가 좋은 여러 가지 종양들이 있으니까 어느 종류인지 확인될 때 까지는 미리 단정해서는 안된다.
Q. 다행히 수술을 할 수 있는 정도라면 수술을 하게 될 텐데 어느 병원에서 수술을 받아야 하나. 어려운 수술이라고 알고 있는데
A. 췌장절제술은 수술이 어렵기도 하지만 수술 전후 문제가 생길 때의 대처 등도 중요하기 때문에 수술예가 너무 적은 병원에서 하는 것은 바람직하지 않다. 하지만 서울뿐만 아니라 여러 대도시의 대학병원 또는 큰 종합병원이라면 이런 측면에서 별로 문제 될 것이 없다. 췌장암 치료는 소화기내과, 종양내과, 외과, 특히 간담췌외과, 영상의학과, 병리학과, 치료방사선과 등 다양한 전문분야와 중환자실 등이 잘 갖추어진 병원이라면 치료 받는데 문제는 없다. 췌장암 전문진료 센터가 있는 병원이 바람직하다.
Q. 췌장암 수술은 어떻게 하는 것인가?
복강경이나 로봇 수술을 할 수도 있는 것인가?
A. 췌장암 수술은 이식 수술을 제외하면 복강에서 하는 수술 중 가장 복잡하고 어려운 수술이다. 암이 췌장의 머리 부분에 있으면 췌두십이지장절제술을 시행하고 췌장의 몸통 꼬리 부분에 있으면 췌체미부절제술을 시행한다. 췌두십이지장절제술은 췌두부, 십이지장, 담도, 담낭 등을 절제하고 위십이지장과 소장, 남은 췌장과 소장, 담관과 소장을 연결해 주는 재건술을 시행하는 복잡하고 시간도 많이 소요되는 수술이다. 특히 췌장과 소장을 연결하는 부위가 누출되는 경우가 적지 않고 이로 인한 합병증이 목숨을 위협할 수 있어서 환자와 외과의 모두에게 부담이 큰 수술일수 밖에 없다. 복강경이나 로봇을 이용한 췌장수술이 많이 시도 되고 있으나 췌장암에 대해서는 아직 적극적으로 권하기는 어렵고 기존의 개복수술에 비해 여러 측면에서 열등하지 않다는 임상 연구 결과는 아직 나오지 않았다.
Q. 그렇게 수술하고도 삶의 질이 괜찮은가? 관리는 어떻게 하면 되나?
A. 췌장은 소화액을 분비하여 소화를 돕는 외분비기능과 인슐린 등의 호르몬을 분비하여 당대사 등을 조절하는 내분비 기능을 갖고 있다. 췌장암에 의하여 이미 이러한 기능이 약화된 상태에서 수술을 받는 경우가 많지만 수술로 췌장의 일부를 절제하면 기능이 더욱 약화될 수 있다. 즉 수술 후 소화불량이 심해지거나 당뇨가 발생 또는 악화할 수 있다. 소화기능은 췌장소화효소의 역가가 높은 소화제를 환자의 소화력이 회복될 때까지 복용하면 대개별 문제가 없다. 췌장절제 후 20-30%의 환자에서 당뇨가 발생 하거나 심해지는데 이 또한 잘 관리를 하면 적응을 하여 삶의 질을 보존 할 수 있다. 새로 당뇨가 발생한 대부분의 환자는 식이요 법과 적당한 운동으로 조절되거나 간편한 혈당강하제의 복용을 통하여 당뇨를 관리하게 된다. 당뇨가 심해진 환자나 췌장을 전절제한 경우에는 대개 인슐린주사를 맞아야 한다.
Q. 수술 후에는 항암제치료나 방사선 치료를 꼭 해야 하나?
A. 췌장암은 초기에 국소 질환일 수 있으나 대개는 전신질환으로 이해해야 한다. 즉 암이 국소적으로 있고 전이가 없어 보여서 수술을 한다 하여도 많은 환자에서 간, 복강, 폐 등 다른 장기에 전이가 나타나기 때문이다. 따라서 완치를 위해서는 수술이 꼭 필요한 치료이긴 하지만 수술만 받아서는 좋은 치료 성적을 기대하 기 어렵다. 그래서 수술 후에 어느 정도 회복이 되면 항암치료, 방사선 치료를 받는 것이다. 최근에는 병기가 다소 심한 환자들 에서 수술하기 전에 항암제 또는 항암제+방사선치료를 먼저하고 수술을 시행하는 경우도 많아지고 있다.
Q. 환자에게 의료진이 임상시험을 권하는 경우가 있는데 그것이 무엇인지, 손해를 볼 수 있는 것은 아닌지?
A. 새로운 췌장암 치료제 또는 방법이 도입되어 발전하려면 그것에 대한 기초실험, 동물실험을 시행하고 여러 단계의 임상실험을 거쳐야 한다. 즉 환자들이 적극 협조하여 참여 해야 가능한 것이 다. 지금까지의 발전도 이러한 경로를 통해 가능했다. 일반적으로 약제가 되었든 수술이 되었든 새로운 치료는 효과가 더 좋거나 부작용이 적을 것으로 예상되는 것들을 기존의 것과 비교하는 연구이고 대개는 치료비용이 연구비로 지출되기 때문에 치료효과나 경제적으로 손해를 볼일 거의 없다. 환자는 임상시험을 통하여 본인뿐만 아니라 동병을 앓고 있는 또는 미래에 앓을 지 모를 환자들을 위해 기여하는 것으로도 이해하면 좋을 것이다.
Q. 예후가 안 좋다고 하는데 수술을 받으면 어느 정도 가능성이 있는 것인지 솔직히 알고 싶다.
A. 수술 받고 회복을 못할 가능성은 1-2% 미만이다. 장기적으로는 수술이 잘 되면 현재는 완치율을 20% 전후로 보면 된다. 초기 병기이거나 물혹에서 생긴 췌장암의 경우에는 40% 이상이 가능 하다. 재발을 하는 경우는 수술 후 첫 1-2년에 많다. 이정도 가능성에 대한 해석은 주관에 맡길 수 밖에 없으나 환자 각 개인에 게는 그저 성공도 할 수 있고 재발을 할 수도 있는 둘 중에 하나라고 생각하고 희망의 끈을 놓지 않았으면 좋겠다.
췌장암은 심각한 질환이다. 그러나 희망도 있다. 이 희망을 드높 이기 위하여 의료진, 환자들뿐만 아니라 사회 각계 각층의 사람 들이 함께 나서야 한다. 모두가 췌장암에 관심을 갖고 췌장암 정복을 위하여 다방면으로 지원을 아끼지 않는다면 머지 않은 미래에 췌장암, 그 암정복의 마지막 장벽을 넘어뜨릴 수 있을 것이다.
<대한암협회 집행이사>
