우리나라에서 가장 흔한 사망 원인인 암에 대해서는 사람들이 막연한 공포를 느끼고 있다. 우리의 식습관이 서구화되면서 동물성 지방의 섭취가 늘어나고 섬유질의 섭취가 줄어들면서 암의 발생도 변화하고 있다. 우리가 무엇을 먹는가도 중요하지만 배설도 매우 중요한데 대장암은 우리나라에서 전체 암종 중 12.8% 를 차지하여 3번째로 많은 암인데 여자에 비해 남자에서 1.5배 정도 많고, 앞으로 식생활이 서구화되고 인구의 고령화가 진행되 면 대장암이 점차 증가하리라 생각되어 몇 년 후면 소화기암 중에서 위암보다 흔한 암이 되리라 여겨지고 있어서 국민들이 관심을 가져야 하는 암이다.

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대장암은 결장암과 직장암으로 구분하는데 치료하는 방법에는 크게 수술요법, 항암화학요법, 방사선요법, 표적치료, 면역요법 등이 있으며 이들 방법은 단독 혹은 병합되어 사용되고 있으며 아직까지는 수술로서 암을 완전히 제거해주는 것이 가장 효과 적인 치료법으로 인정되고 있으며, 방사선 요법 및 항암화학요 법과 표적치료는 주로 보조적이거나 전이암에 대한 치료수단으로 사용되고 있다.

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최근 들어 외과적 수술 수기의 발달, 적극적인 수술방법의 도입, 수술 전 처치의 발달 등으로 수술을 통한 대장암의 절제 가능성이 증가하였고, 수술에 따른 합병증이 감소하였고, 또한 조기 발견에 의한 근치수술로 대장암의 완치가 가능하기 때문에 외과적 수술요법은 대장암의 치료에 있어서 중추적인 역할을 하고 있다.
더욱이 내시경 술기의 발달과 더불어 대장암의 선행단계인 선종이 제거되고 조기 대장암의 내시경적인 절제도 늘어서 조기발견의 중요성과 정기검진이 필요하게 되었다.

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대장암은 유전적인 소인을 보이는 경우가 20% 정도되는데, 가족성용종증이나 비용종증 대장암은 유전이 되고 남아있는 대장 에서 동시성 혹은 이시성 암이 발생하기 때문에 전대장절제술을 한다든지 더 광범위한 대장절제를 시행하기도 한다.

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결장암에 대한 수술 원칙은 결장암 및 결장암 주위의 정상 대장을 충분히 포함한 광범위한 대장절제, 림프 경로의 절제, 수술 조작에 의한 종양 색전으로 인한 전이의 방지, 문합 부위의 암세포 전이 방지 및 장내세균에 의한 감염을 최소화하는 것이다. 직장암의 경우에는 종양의 항문으로 부터의 거리가 중요시되는데 이에 따라 항문괄약근의 보존여부가 결정되기 때문이다. 최근 들어 직장암의 생물학적 특성에 대한 연구가 활발해짐에 따라 직장암 절제 시 항문 쪽의 절단면을 암 가까운 부분에서 설정하더라도 재발율 및 생존율에서 차이가 없음이 알려지고 특히 수술 전 항암 방사선 요법을 시행한 경우에는 하부 절제길이를 더욱 단축할 수있다고 알려져 있어서, 각종 자동문합기가 발달됨에 따라 과거에는 복회음절제술 후 복부 인공항문이 필요하였던 많은 환자들에서 항문을 보존하는 술식의 적용이 가능해졌다.
직장암에 대한 근치적 수술 후 흔히 발생하는 합병증으로 배뇨기능 및 성기능의 장애가 있다. 이는 주로 수술 중 골반 자율신경의 손상으로 인해 발생하게 된다. 이와 같은 합병증은 직장암 환자의 삶의 질을 저하시키는 커다란 요소로 작용해 왔는데. 그러나 최근에는 수술 수기의 발달로 수술 중 자율신경을 확인하여 보존해 줌으로써 수술 후 배뇨기능 및 성기능 합병증을 최소화 시키고 있다.

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대장암이 간이나 폐에 전이된 전이암도 절제가 가능한 경우에 5년 생존율이 40%에 이르기 때문에 간, 폐전이에 대해서 적극적 인 수술요법이 권장되고 있는데 지금까지 불가능하다고 여겨지던 복막전이암에 대해서도 복막절제 등을 통한 세포감소수술과 복강내 고열항암요법으로 유의미한 결과들을 보고하고 있다.

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최근 복강경이나 로봇을 이용한 대장암 수술이 보급되어 보편화 되어 가고 있고, 통증의 경감이나 빠른 회복 그리고 미용상의 장점을 떠나서 암의 수술결과도 좋은데 특히 우리나라의 외과의사 들이 이러한 최소침습 수술의 선도적인 역할을 담당하여 좋은 결과를 보고하고 있다. 아직 보편화 되지는 않았지만 조기 직장암 에서 항암방사선요법 후에 항문을 통한 국소 절제를 시도하고 관찰하여 재발이 보이는 경우에 근치적인 수술을 하는 경우도 있다.

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대장암의 항암화학요법은 3기이상의 진행된 대장암이나 2기라도 고위험군에서 수술 후 보조적인 요법으로 활용하거나, 진행되어 수술이 어려운 환자에서 항암요법 후 수술이 가능하도록 하는 선행요법, 그리고 수술이 불가능한 경우에 대장암의 진행을 억제하고 줄이는 고식적인 방법으로 사용되고 있다.
항암제 중 대장암에서 가장 큰 효과를 보이는 대표적 약제는 5-FU인데, 이러한 5FU의 효과를 증대하는 방법으로 5-FU/류코보린 요법과 경구용 제재로는 잴로다와 TS-1 등의 약제가 개발되어 사용되고 있다. 그리고 10 여년 전부터 시스플라틴의 유도체인 옥살리 플라틴, 토포아이소머라제 I 억제제인 이리 노테칸 등의 약제가 개발되어 이들 약제 5FU 와의 병합요법이 활발히 시행되고 있으며 절제 불가능한 대장암의 생존율이 2년 이상으로 증가하고 있다. 그리고 혈관신생을 억제 하는 약물을 병용하거나, 원발암의 유전적인 검사를 시행하여 라스유전자나 BRAF 유전 자의 변이가 없는 경우에 상피세포증식인자를 억제하는 표적치 료제를 사용함으로써 생존기간의 증가가 획기적으로 길어지고 있다. 최근 연구되고 있는 약제로는 암세포에 암줄기세포가 있는데 이 암줄기세포가 재발이나 방사선 혹은 화학요법에 저항성을 갖고 있어서 나중에 재발의 원인이 되기 때문에 이 줄기세포를 표적으로 하는 약제가 개발되어 현재 일반 항암제에 반응하지 않은 환자에 대한 임상시험 중이다.

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대장암의 치료에 있어서 방사선 치료는 주로 직장암에서 수술에 대한 보조적 치료로서 이용된다. 즉 수술 전 항암방사선요법은 진행된 직장암의 수술을 용이하게 하고 항문의 보존 가능성을 높일 뿐 아니라 수술 후의 재발율을 감소시킬 수 있다. 그리고 수술 후에 화학요법과 함께 방사선 치료를 시행하면 직장암 수술 후의 국소 재발율을 낮출 수 있기 때문에 진행된 직장암의 치료에 필요하다. 그리고 항문암인 경우에는 항암제와 방사선 요법을 병행하면 수술하지 않고 완치되는 경우가 많아서 항문암의 일차적인 치료방법이 되어 있다. 대장암은 수술을 포함한 다학제 치료로 완치가 가능하고, 다른 암에 비해서 비교적 예후가 좋은 편이다. 수술과 항암요법 그리고 방사선요법과 표적치료 등의 다학제 치료 후 재발의 가능성은 암병기에 따라 20-60%의 환자에서 다양하게 나타나는데 재발한 경우라도 치료가 가능하기 때문에 재발유무에 대한 정기적인 검사와 검진이 필요하고 재발초기에 치료가 필요하다. 그리고 남아있는 대장이나 다른 부위의 암의 발생 등 이차암의 발견을 위해 서도 지속적인 검진이 필요하다.

김영진 전남의대 외과교수

대한암협회 이사