전립선암은 서구 남성들에서 가장 흔한 암이다. 전세계적으로 남성암 중 발생율 2위를 기록하고 있다.
우리나라도 식생활이 서구화하면서 전립선암 유병률이 지난 20년간 급격히 증가하였다. 최근 발표된 2013년 중앙암등록 본부의 통계 자료에 따르면 전립선암 발생 빈도는 국내 남성암의 5위, 전체 암 중에선 7위에 해당할 정도로 크게 증가한 것으로 나타났다.
전립선암의 진단은 전립선 특이항원 (prostate-specific antigen, PSA)과 직장수지검사 (digital rectal examination, DRE)를 하는데 이때 암이 의심되면 전립선 조직검사를 한다. 조직 검사를 통해 전립선암이 확진된 후 전립선 자기 공명영상(Magnetic Resonance Image, MRI)검사 및 뼈 스캔 등 검사를 한다. 전립선 암이 전립선 내에 국한되어 있는 것을 확인한 후에 치료 방침을 결정하기 위해서다.

암 발견했다고 모두 수술하는 것은 아니다
전립선암은 초기 PSA 수치, 조직검사에서 확인된 전립선암 세포의 분화도 (글리슨 점수) 및 전립선 초음파나 MRI에 기반한 임상적 병기를 토대로 위험도를 분류한다. 위험도 및 환자의 나이 또는 기대 여명, 전신 건강상태, 적극적 치료에 대한 의지 및 치료에 따른 합병증의 위험성 등을 종합해 결정한다.

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전립선암의 치료 방법은 일반적으로 적극적 관찰 요법, 국소적 치료 (근치적 전립선 적출술, 방사선 요법, 고강도 초음파집속 술, 냉동 요법) 및 약물을 이용한 전신치료(호르몬 요법, 차세대 남성호르몬 수용체 차단제, 항암화학요법, 면역요법)와 같이 크게 3가지로 분류한다.

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적극적 관찰요법은 이름 그대로 암발생 가능성을 지켜보다가 암이 진행되고 있다는 사실이 확인되면 그때 적극적으로 치료 하는 방법이다. 다시 말해 국소적으로 전립선암을 진단했더라도 당장 침습적인 치료를 하지 않는다. 다만 정기적으로 PSA, 전립선 조직검사 및 MRI를 시행해 처음 검사했을 때보다 암이 진행된 소견이 나타나면 그때 즉시 수술 또는 방사선 치료를 시행하는 것이다.
미국국립종합암네트워크(NCCN) 가이드라인에 따르면, 적극적 관찰요법은 위험도 분류에 따라 초저위험도 (임상병기 T1c, 글리슨 점수 6점 이하, PSA 10 ng/mL 미만, 양성 코어수 3개 미만 및 코어 내 암비율 50% 이하, PSA 밀도 0.15 ng/mL/g 미만) 또는 저위험도 (임상병기 T1 – T2a, 글리슨 점수 6점 이하, PSA 10 ng/mL 미만)인 환자에게 적용한다.
특히 기대여명을 고려하여 선별적으로 시행할 수 있다. 또 전립선암 이외의 심한 전신질환으로 마취 또는 적극적인 치료에 따른 부작용이 클 것으로 예상되는 환자에서도 수술 및 방사선 치료의 대안으로 권고할 수 있다.
최근 PSA를 검사를 통해 전립선암 스크리닝이 활성화하고 있다. 이에 따라 초기 전립선암 발견이 증가하고 있는데 수술 및방사선요법과 같은 적극적인 치료와 이에 따른 합병증 발생의 위험을 줄일 수 있는 대안적 치료방법으로 적극적 관찰요법이 주목을 받고 있다.

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수술은 정밀한 로봇 활용이 대세
수술에 해당하는 근치적 전립선 적출술은 국소 전립선암 치료의 가장 대표적인 방법이다. 개복을 하거나 복강경 및 로봇 보조하의 수술로 가능하다.
근치적 전립선 적출술의 기본 원칙은 병소인 전립선을 포함하여 부속 장기에 해당하는 정관 및 정낭을 함께 제거하고, 절단된 요도와 방광 경부를 다시 문합해 주는 것이다. 중등도 및 고위험군 환자에서는 근치적 전립선적출술 시 양측 골반 림프절 절제술을 함께 시행하는 것이 권장된다.
2000년 이전에는 하복부 또는 회음부를 절개하여 전립선으로 접근하는 개복 수술이 대부분이었으나, 2000년 이후 복강경을 이용한 수술이 활성화하면서 근치적 전립선 적출술도 복강경 수술이 큰 각광을 받았다.
이후 수술용 로봇인 다빈치를 이용한 전립선 적출술의 안전성및 술후 치료효과가 기존 수술법과 동일하다는 것이 입증되면서 2000년대 후반부터 최근에 이르기까지 대부분의 전립선 적출 술은 로봇을 이용한 보다 정교한 수술 방식으로 대체되고 있다.
수술용 로봇을 이용한 근치적 전립선 적출술 역시 기존 수술 방식과 마찬가지다. 해당 병소인 전립선을 포함하여 정관 및 정낭을 근치적으로 제거한 다음, 요도와 방광 경부를 다시 문합해 주는 기본 원칙은 동일하다. 하지만, 개복 및 복강경 수술과 비교할 때, 보다 확대된 3차원 시야를 제공하므로, 정교하게 수술할 수 있다. 특히 전립선 주변으로 주행하는 신경혈관 다발을 보존할 수 있어 발기기능 회복에 큰 도움이 되는 것으로 알려져 있다.
요도 및 방광 경부 조직의 손상을 최소화하고, 요도-방광 문합 술을 빠르고 정확하게 수행하는 장점도 있다. 이런 이유로 수술 시간 단축 및 술후 요실금 회복에 보다 유리한 것으로 인식되고 있다.
이외에도, 로봇 수술은 개복수술과 비교해 수술 중 발생하는 출혈 및 술후의 통증 조절, 일상생활로의 회복 및 절개창 크기의 감소 등 다양한 측면에서 기존 수술법에 비해 장점이 크다.
다만, 국내의 경우 로봇수술은 아직 의료보험의 적용을 받지 못하고 있어 비용 부담이 크다는 점이 한계이다. 실제 2014년 한국보건의료연구원(NECA)에서 보고한 바에 따르면 앞서 기술한 기능적 결과에 있어서는 로봇수술의 장점이 분명하지만 비용-효율성 면에서는 여전히 기존 수술법에 비해 유의하게 낮다는 점이 입증되었다. 따라서 치료방법을 선택할 때는 반드시 고려해야 할 사항이다.

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합병증 우려 있다면 방사선치료를
근치적 전립선 적출술과 함께 국소 전립선암에 대한 다른 대표 적인 방법으로 방사선 치료가 있다. 6주~8주 동안 외래 통원을 통해 60~70Gy 선량의 방사선을 전립선 및 전립선 주변 골반 부위에 직접 조사하는 방법이다. 수술과 비교해 생존률 및생화학적 재발률과 같은 치료 효과에는 유의한 차이가 없는 것으로 알려져 있다. 따라서 전신마취나 수술에 따른 합병증 발생의 위험이 큰 고령환자, 기존 복부수술로 심한 유착이 생겨수술이 어려운 환자에게 선택할 수 있다.
국소 진행성 전립선암의 경우, 최근 여러 대규모 연구 결과를 통해 방사선 치료와 함께 남성호르몬을 차단하는 호르몬 박탈 요법 (androgen-deprivation therapy, ADT)을 병행하는 것이 치료 효과를 더욱 높인다는 사실이 입증됐다. 이에 따라 방사선 및 호르몬 박탈 병합요법의 효용성이 큰 주목을 받고 있다. 이외에도 수술 후 전립선 특이항원이 적절하게 감소 하지 않아 암조직이 미세하게 남아있거나, 골반 내 미세전이의 가능성이 의심되는 경우에도 술후 보조요법을 시행할 수 있다. 또 뼈 전이에 따른 통증을 줄이기 위한 고식적 목적으로도 선택할 수 있다. 

전이 가능성 있다면 호르몬 박탈요법 선택
전립선암은 대개 순한 암으로 알려져 있다. 그러나 약 10%의 환자에서 전립선암이 진단된 시점에 이미 골반 또는 후복강 림프절, 뼈, 폐 등으로 전이가 된 경우도 있다. 주변 장기로 침윤된 상태에서 수술 또는 방사선요법과 같은 국소 치료방식으로는 치료 효과를 기대할 수 없다. 따라서 호르몬 박탈요법이나 전신 항암화학요법과 같은 약물치료를 필요로 한다.
전립선암에서 호르몬 박탈요법의 효과는 1940년대에 허긴스 박사가 처음으로 입증했고, 이 결과를 통해 1966년 노벨생리 의학상을 수상했다. 그만큼 전립선암 치료에 있어 획기적인 발견으로 인정받았다.
호르몬 박탈요법은 남성호르몬(또는 테스토스테론)의 합성 및작용 경로를 선택적으로 차단함으로써 전립선암의 증식과 진행을 억제하는 것이다.
전립선암 세포가 남성호르몬을 매개로 하여 암세포의 주요 종양신호 전달 경로를 활성화시키는 성장인자로 작용한다는 사실에 근거하여, 호르몬 박탈요법에도 불구하고, 전립선암은 결국 호르몬치료에 저항 성을 보이는 거세저항성 전립선암으로 변하게 된다. 이때에는 도세탁셀 (Docetaxel)과 같은 전신 항암화학 요법을 시행한다. 하지만, 치료에 대한 반응성이 낮아 결국 1~2년 이내에 사망에 이른다.

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정밀의료로 진행성도 생존률 높아져
다행히 최근 엔잘루타마이드 (enzalutamide)나 아비라테론 (abiraterone acetate)과 같은 차세대 남성호르몬 차단제가 개발되면서 기존의 제한적 치료 약제의 한계를 극복하고 있다.
특히, 과거에는 순차적으로 여러 약제들을 적용하면서 치료 저항성을 최대한 늦추는 방식의 치료 전략을 선호했다. 그런데 최근 대규모 무작위 임상연구에서 치료 초기부터 호르몬 박탈 요법과 전신 항암화학요법을 동시에 적용하거나, 차세대 남성 호르몬 차단요법을 적용하는 새로운 치료 방식의 효과가 입증 됐다. 향후 진행성 또는 전이성 전립선암 치료의 패러다임에큰 변화가 있을 것으로 예상된다.
최근 차세대염기서열 분석법 (Next generation sequencing, NGS)의 개발 및 보편화로 유전체 분석기법이 획기적으로 발전함에 따라 미국 국립암연구소(NCI) 주도의 암유전체 지도구축사업(TCGA)과 같은 대규모 유전체 분석이 활발하게 이루어지고 있다. 전립선암 연구에서도 다양한 유전체 분석 결과들이 지속적으로 보고되고 있다. 따라서 향후 전립선암 환자 개인 또는 암세포의 유전적 특성에 기반한 맞춤치료제를 선별 적용하는 정밀의료 (precision medicine)가 가능해지고 있다. 이제 진행성 또는 전이성 전립선암 환자도 생존 가능성이 높아지는 획기적인 변화를 기대할 수 있게 됐다.

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삼성서울병원 비뇨기과 전성수 교수

대한암협회 이사​