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대한민국에서 최근 사망원인 중 가장 흔한 질환은 암이다. 매년 20만 명 이상의 새로운 암환자가 발생하며 사망자 4명중 한명이 암으로 인하여 사망하고 있다. 대장암은 세계적으로 남성에서 세 번째, 여성에서는 두 번째로 흔한 암으로 서구권에서 흔한 암이었으나 최근 20년 사이에 일부 아시아 국가(타이완, 일본, 한국, 싱가폴)에서 그 발생 빈도가 급격히 증가하고 있다. 한국에서 대장암은 인구 10만 명당 연령표준화발생률이 1999년 20.4명에서 2013년 35.2명으로 2배 가까이 증가하였 다. 대장암으로 인한 사망률도 인구 10만 명당 15.3명으로 네 번째로 흔한 원인으로 보고된다. 그러나 2004년부터 시작된 대장암 검진사업의 결과 조기암의 발견이 높아지고 있으며 표적치료제의 보편 등 항암화학요법의 발전 그리고 대장암 수술 술기의 향상 등으로 인하여 대장암 수술 후생존율이 향상되고 있다.
대한민국에서 2013년에 225,343명의 새로운 암환자가 발생하였고 2014년에 암으로 사망한 사람은 총 76,611명으로 전체 사망자의 28.6%가 암으로 사망하였다. 사망률이 가장 높은 암종은 폐암(전체 암사망자의 22.8%인 17,440명)이었으며, 다음으로는 간암(15.1%), 위암(11.6%), 대장암(8,397명, 11.0%), 췌장암(6.7%)순이었다. 일생동안 암에 걸릴 확률이 남성에서는 5명중 2명 (38.3%), 여성에서는 3명중 1명(35.0%)였다. 인구 10만 명 당 발생율이 남성에서는 위암이 80.2으로 1위였으며 다음 이 대장암 65.6, 폐암 64.0, 간암 47.9, 전립선암 37.6이었다. 여성에서는 갑상선암이 134.9으로 가장 흔했으며 유방암 68.2, 대장암 43.6, 위암 39.2, 폐암 27.2이었다. 1999년부터 2013년까 지의 암 발생 추이를 보았을 때 대장암, 갑상선암, 전립선암, 유방암이 증가하였고 간암, 폐암, 자궁암이 감소하였다. 대장암은 2011년 27,618명(남성: 16,593명, 여성: 11,025명)이 새로이 발생하였고 인구 10만 명당 발생빈도가 1999년 21.2에서 2013년 35.2로 증가하여 매년 4.6%의 증가를 보였다(그림 1).
다른 나라들과 비교 하였을 때 남성에서는 인구 10만 명당 연령표준화발생율이 45.6로 일본(42.1), 미국(28.5), 영국(36.8) 등 서구 국가보다도 높았으며 여성에서도 24.4로 일본(23.5), 미국(22.0), 영국 (24.4)보다 높았다. 아시아의 여러 국가들과 비교하였을 때 남성에서는 1위, 여성에서는 4위를 차지하여 한국에서 대장암 발생율이 세계에서 제일 높은 국가 중 하나가 되어 한국인에게 대장암은 위암과 같이 호발 암이 되었다.
암이 호발 하는 데는 유전적 요인, 환경적 요인 등 여러 원인이 관여한다. 대장암은 대표적인 고령 암이면서 서구에서 호발 하는 암이다. 대장암은 50세 이상에서 계속 해서 발생이 증가하는 암으로 2011년 여성에서는 70세 이상에서 가장 호발 하였다. 한국인의 평균 수명은 1970년 62세, 1990년 71세, 2011년 81세로 꾸준히 증가하여 일본 83세, 캐나다 82세에 이어81세로 세계 17위의 장수국이 되었다. 이상과 같은 평균수명의 증가가 대표적인 고령 암인 대장암의 발생 증가와 관계가 있을 것으로 생각된다.
대장암 발생이 흡연, 음주, 비만, 부적절한 식이, 신체활동의 감소 등의 생활습관과 관련이 있다는 것은 널리 알려진 사실 이다. 통계청 자료에 의하면 한국인 남성 에서 흡연율은 1998년 66.3%에서 2007
년 45%로 감소하였으나 그 후 조금씩 증가하여 2011년 47.3%를 보여 2007년 이후로는 오히려 증가하는 경향을 보이고 있다. 만 19세 이상 성인에서 최근 1년 동안한 달에 1회 이상 음주한 사람의 월간 음주율은 남자의 경우 2001년 66.2%에서 2011년 77.6%로 증가하였고 여성에서도 2001년 23.5%에서 2011년 44.2%로 증가하여 음주율은 꾸준한 증가 추세를 보이고 있다. 체질량지수 25 이상인 성인비만 유병율은 남자에서 1998년 25.1%에서 2011년 36.3%로 증가하였으나, 여자에 서는 1998년 26.0%에서 2011년 27.1% 로 큰 변화는 없었다. 채소 및 과일 섭취는 1인당 1일 섭취량이 1998년 476g(채소:278g, 과일:198g)에서 2011년 457g(채 소: 295g, 과일: 162g)으로 감소하였다.
만 19세 이상 성인에서 최근 1주일 동안 격렬한 신체활동을 1회 10분 이상, 1일총 20분 이상, 주3일 이상 신체 활동을 하는 중등도 이상 신체활동 실천율은 2005 년 29.6%에서 2011년 19.3%로 감소하였다. 이상에서도 볼 수 있듯이 음주율과 비만 유병율은 점차 증가하며 채소 및 과일 섭취량은 감소하고 신체활동 실천율은 감소하여 대장암이 발생하기 좋은 환경으로 변화하고 있으며 특히 남성에서 음주율, 흡연율, 비만율은 증가하고 식이섬유 섭취량, 신체활동은 감소하여 여성에 비해 더 높은 유병률을 보이는 것으로 생각 되어 대장암 발병율을 감소시키기 위한 대책이 필요하다.
그러나 다행히 암 수술 후 5년 생존율은 꾸준히 증가하였다. 대장암의 생존 율은 1995년도에 54.8%, 2000년에 58%, 2005년 66.6%, 2013년 75.6%로20.8%의 증가를 보였다. 기타 선진국의 5년 상대생존율과 비교하면 미국(2003-2009) 64.9%, 캐나다(2006-2008) 64%, 일본(2003-2005) 69.2%로 오히려 높거나 비슷한 수준을 보였다. 이는 국가 암 검진 사업과 건강검진 등을 통한 조기암의 발견이 많아진 것으로 추정되며 또한 수술 술기의 발달 등으로 인한 것으로 추정된다(표 1). 암 진단 후 5년 초과 생존한 환자 중에는 위암이 108,758명으로 가장 많았으며, 갑상선암(105,973명), 대장암(82,550명), 유방암(72,845명) 순이었다.
국가 암 검진 사업은 암 정복 10년 계획의 일환으로 1999년부터 시행되었다. 위암, 유방암, 자궁경부암을 대상으로 시작하여 이후 간암(2003년), 대장암(2004년)이 차례로 추가되었다. 한국인과 미국 캘리포니아에 거주하는 교민을 대상으로 한 연구 보고에서 수검율은 한국인 37.1%, 교민 60.4%로 교민에서 높았으며 대장암으로 인한 사망률은 한국인 남성 에서 1999년에서 2003년 사이에는 5.7% 가 증가하였으나 2003년에서 2009년 사이에는 0.1%가 감소하였다. 여자에서는 같은 기간 동안 2.9%가 증가하였고 1.0% 가 감소하였다. 교민 남자에서는 1999년에서 2009년 사이에 1.3%가 감소하였고 여자에서는 1.21%가 감소하여 검진사업을 실시한 경우 대장암으로 인한 사망률이 감소하는 것을 알 수 있다. 대장암 검진 수검율은 2004년 19.9%에서 2010년 35.5%로 증가하였으나 위암 64.6%, 자궁경부암 62.4%, 유방암 60.4%에 비하 여 여전히 낮은 수준이다.
분변잠혈검사를 실시하고 이상이 있는 경우 대장내시경 검사나 바륨이중조영검사를 실시하는 대장암 검진은 다른 검진에 비하여 수검자 입장에서 시행하기 어려운 측면이 있어 수검율이 낮은 것으로 추정된다. 캘리포니아 교민과의 비교 연구에서도 알 수 있듯이 수검율이 높을수록 암 사망률이 감소하는 것을 볼 수 있어 교육 등을 통한 수검율을 높을 수 있는 방안이 필요하다.
대장암의 항암치료는 최근 20년 사이에 급격한 발전이 있었다. 5-FU 단독에서 시작된 항암치료는 leucovorine의 병합치료와 irinotecan, oxaliplatin의 제 2세대 항암제의 개발로 생존율의 향상이 있었으며 이후 Vascular Endothelial Growth Factor(VEGF)에 대한 monoclonal Ab인 Bevacizumab(Avastin®), 여러 종류의 VEGF에 대한 융합 단백질인 Aflibercept(Zaltrap®) 그리고 Epidermal Growth Factor Receptor(EGFR)에 대한 monoclonal Ab인 Cetuximab(Erbitux®) 과 human monoclonal Ab인 Panitumumab(Vectibix®), 그리고 세포간질 및 종양 수용체 효소들의 다중 효소 억제제인 Regorafenib(Stivarga®) 등이 개발되어 현재 전이성, 재발성 대장 암치료에 사용되고 있다. 과거 절제 불가 능한 대장암의 경우 최상의 보존적 치료만 하였을 때 생존 기간이 6개월 정도 였으나 최근 여러 항암치료의 개발로 그 생존 기간이 35개월까지 향상되었다. 이는 외과, 내과, 치료방사선과, 영상의학과 등의 다 학제적 접근에 의하여 개개의 대장암 환자에게 맞는 맞춤 치료가 적용되어 가능하게 되었다.
수술에 있어서도 괄목할 만한 발전이 있었다. 과거 개복술에만 의존하였던 수술 방법이 복강경을 이용한 수술, 로봇을 이용한 수술을 통하여 작은 개복 또는 무개복을 통하여 수술이 가능하여 수술 후 통증이 적으며 일상 생활로 빠른 복귀를 할 수있으며 또 부가적으로 미용학적 이점도 얻을 수 있으면서 종양학적으로 개복술에 비하여 차이가 없어 복강경 수술이 대장암 수술의 표준 술식으로 그 자리 매김을 하고 있다. 그리고 아직 까지는 고비용이라는 단점이 있으나 로봇 수술이 복강경 수술의 단점을 보완하여 점차 그 이용이 증가하고 있는 실정이다.
최근 한국인에서 여러 원인으로 인하여 대장암의 발생이 증가하고 있으나 국가 암검진을 통한 대장암의 조기발견, 수술 술기의 개선, 새로운 약제의 개발 그리고 다학제적 접근을 통한 환자 개개인에게 맞는 맞춤 치료를 통하여 그 생존율이 향상되고 있다.
<이대목동병원 위,대장암 센터장
김광호 교수님>
