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국내 유방암 환자 수는 급증하는 추세로 중앙암등록 자료나 한국유방암학회 발표 자료를 참고하면,국내 유방암 환자 수는 2009년 9만7008명에서 2014년 14만 176명으로 최근 4년 새 약 44%가 증가한 것으로 나타나고 있다. 유방암은 다행히 항암제, 호르몬억제제, 표적치료제 등의 다중전신치료법을 비롯하여 수술 및 방사선 치료가 광범위하게 사용되어 치료 성적과 유방보존율은 매우 좋은 편이다 (그림 1, 2).
유방암이 발생하는 원인이 다양하지만, 여성 호르몬의 영향과 유전적 성향이 주요한 원인으로 작용하고 있다. 유방암의 유발 원인의 80~90%를 차지할 정도로 여성호르몬인 에스트로겐의 영향은 주 요인 으로, 에스트로겐은 유방암 세포로 잘 돌변하는 유관 상피세포를 증식시키고 유관 상피세포가 과하게 증식하면 그 중 암이될 돌연변이 세포가 생겨날 확률도 높아지기 때문에 암의 위험이 커지게 되는 것으로 설명되고 있다. 때문에 초경이 이를수록, 임신을 늦게 할수록, 아기를 적게 낳을수록, 폐경이 늦을수록 생리를 하는 기간이 길어지면서 유방암 위험이 높아지게 된다. 그래서 대규모 연구에 따르면 폐경후 호르몬 대체요법은 유방암 발생 위험을 3-5배 증가시키는 것으로 나타나고 있기 때문에 호르몬 대체요법 시에는 정기적인 유방암 검진이 꼭 필요하다.
유방암의 검진이나, 치료에는 여러 방법들이 있지만, 지면에서는 가장 근간이 되는 수술적 치료와 최근 급격히 증가하고 있는 유방암생존자들이 겪고 있는 문제점과 오랫동안 유방암 치료를 맡아오고 있는 저자가 생각하는 대처법에 대하여 간략히 적어보고자 한다.
유방암 수술은 크게 유방쪽과 겨드랑이 림프절 두 부분으로 나눌 수 있는데 양쪽 모두에 여러가지 획기적인 변화가 있었다.
먼저 겨드랑이 림프절은 최근 감시림프절 절제술의 도입으로 유방암과 가장 먼저 만나는 림프절만을 절제하여 암 전이 유무를 판단하여 겨드랑이 림프절 전이가 있는 경우에만 림프절 절제를 실시하는 방법이 도입되어 불필요한 림프절 절제술을 피할 수있게 되었다. 이는 림프절 절제술로 인해 차후에 따라올 수 있는 상지의 림프부종이 나, 어깨 관절의 운동제한 등을 예방할 수있어 환자의 삶의 질 개선에 획기적인 방법이 되었다.
유방은 부분절제술이라고 해서 유방을 부분적으로 제거하는 수술인데, 과거에는 유방암이 진단되면 유방 전체를 제거하는 유방 전절제술만이 수술의 방법이었으나 유방을 부분적으로 절제하고 추가적으로 방사선 치료를 하게되면 부분절제술과 전절제술이 재발률과 생존률에서 별 차이가 없는 것으로 밝혀져 우리나라의 경우에는 약 70%의 환자가 부분절제술을 받고 있다. 또한 최근에는 다양한 성형적 수술 기법이 도입되어 유방암을 수술하면서도 수술전에 비해 가능한 유방의 외형을 보기 좋게 만들 수 있는 노력들을 하고 있다 (onco-plastic surgery, 암성형수술적 기법). 유방 부분절제술은 유방암의 크기가 유방 전체의 크기에 비해 적고, 비교적 유방의 한 부분에 모여 있는 경우에 가능 하다. 유방 부분절제술이라 해도 암에 서 경계면까지 일정한 안전거리를 확보하기 위해, 암을 포함한 그 주변 정상조직도 제거함으로 암 크기에 비해 절제크기는 좀더 커질 수 있음을 고려하여 수술 후 환자의 유방 외형의 변형에 대비하여야 한다.
또 유방부분절제술 후에는 대부분의 환자가 수술 받은 유방에 방사선 치료를 받아야 국소 재발을 줄일 수 있다.
재건술이란 유방을 절제한 후 환자 자신의 근육이나 인공 보조물을 삽입하여 가슴이 바른 모양을 갖추도록 하는것이다. 유방 절제술로 인해 흉해진 유방은 심리적으로 위축을 불러오고 신체적 불균형으로 생활에 불편함을 느낄 수 있는데요. 유방 재건술은 이를 보안하며 미적 아름다움은 물론이고 여성성과 자신감을 찾아주는 효과를볼 수 있다. 하지만 유방 재건술이 간단한 수술이 아니고, 여러 차례의 수술이 필요한 경우가 대부분이며 의사가 보는 수술의 가능성과 본인이 원하는 바의 관점이 다를수 있으므로 수술 전 환자와 의사의 충분한 설명과 교감이 무엇보다도 중요하다. 또 재건술로 환자의 수술전 유방과 아주 비슷하게 보일 수 있지만 완전한 새 유방이 생기는 것은 절대 아니기 때문에, 환자는 다양한 불편사항이 수반 된다.
수술한 부위의 감각이 상당부분 소실되어 어둔한 느낌 혹은 이상한 느낌을 갖게되고 경우에 따라서는 수술 결과에 만족하지 못하는 경우도 있다. 뿐만 아니라 재건술과 성형술을 혼돈하여 마치 우리가 이상적으로 꿈꾸고 있는 유방모습을 기대한다면 이는 상당한 실망감을 초래할 수 밖에 없기 때문에 환자의 기대치를 현실에 맞게 조정 하는 것은 매우 중요하다.
유방 재건술은 환자의 욕구, 연령, 유방암의 진행 정도 등을 고려하여 시행하게 되고 비교적 초기의 유방암의 경우에는 유방 제거와 동시에 재건술을 시행한다. 동시 재건은 한번에 수술이 끝나는 장점은 있으 나, 대부분의 환자에서 암에 대한 치료나 중압감으로 인하여 재건술에 대한 올바른 이해 없이 시행될 경우에는 사소한 부작용 이나 환자의 기대치를 맞추지 못하면, 수술 후 환자-의사간의 신뢰에 많은 문제점이 동반됨으로 다시 한번 충분한 설명의 중요성을 강조하고 싶다. 유방암이 많이 진행되었거나, 다른 이유로 동시에 재건을 받지 못하는 경우에는 항암제 치료나 방사선 치료가 끝나고 충분한 시간이 지난후 외과 적으로 복원을 해도 좋다는 판단이 될 때 유방 재건술을 시행할 수 있다.
유방재건의 방법은 크게 자가조직을 이용 하는 방법과 인공보형물을 이용 하는 두가지로 나눌 수 있다. 먼저 자가조직 이식방법에서 가장 많이 사용되는 두 가지 방법은 첫째, 아랫배 조직을 이용해 유방을 복원하는 방법이 있다. 한쪽 배 근육과 아랫 배의 피부와 지방을 가슴으로 이동하여 유방을 만들어 준다. 여성의 아랫배는 유방재건에 충분한 양의 부드러운 지방조직 으로 되어있고, 피부색깔이 앞가슴과 일치한다는 장점과 인공 삽입물 등의에 비하여 촉감이 더 자연스럽고 상당히 큰 유방도 재건이 가능하다는 장점이 있다. 수술 방법도 다양하여, 유경 횡복직근 피판술은 아랫배 조직과 근육의 혈액 공급을 유지하면서 배와 가슴 사이의 터널을 통하여 이동하는 방법이며, 유리 횡복직근 피판술 (혹은 유리 천공지 피판술)은 미세 혈관 수술을 이용하여 일단 배근육의 혈관을 자른 뒤 가슴으로 가져가 현미경을 보고 혈관을 연결해 주는 방법이 있다. (그림3)
반대편 유방이 크지 않은 환자에게 적합한 방법으로 등에 있는 광배근과 피부조직을 잘라내 유방을 재건하는 방법으로, 광배근은 확실한 혈관을 가지고 있어 흡연자나 비만자와 같은 복부조직을 이용하는데 위험이 높은 환자에게 안전하게 시행할 수있다. 하지만 반대편 유방의 크기를 맞추 기에 부피가 부족하기 쉽고 등에 흉터가 남을 수 있으며 주위 유방 피부와 색상이나 촉감이 다르다는 단점이 있다. 이때 볼륨이 부족할 경우 보형물을 같이 사용하기도 한다. 이 수술로 인한 가장 흔한 합병 증은 근육을 떼어낸 부위에 장액종이 생기는 것으로 오랫동안 배액관을 가지고 있거나 주사기로 고인 것을 빼내야 하는 불편이 따르게 되고 심하게는 피막을 제거하는 수술을 하기도 한다. (그림4).
유방절제술 후 남아 있는 피부가 충분한 경우 가슴 근육 밑에 실리콘 주머니로 된인공삽입물만 삽입함으로써 유방을 재건할 수 있다. 유방 모양이 표준에 가깝고, 너무 마른 체형이라 충분한 자가 조직이 없는 경우 이 방법을 사용하는데, 조직을 제공할 필요가 없어서 타 부위의 수술이 필요 없고, 수술이 간단한 장점이 있지만 인공 삽입물은 나중에 삽입물 주위의 조직이 딱딱해지거나 삽입물이 터질 위험이 뒤따른다.(그림 5) 이러한 여러가지 재건술 방법은 환자의 병의 진행정도, 환자의 선호도, 수술하는 의사의 기술적 익숙함 등등 여러 상황에 따라 수술적 방법은 적절하게 선택될 수 있다.
유방조직뿐만 아니라 유두를 제거해야 하는 경우에는 차후에 유두 역시 재건이 가능하다. 유두 재건은 일반적으로 재건한 유방조직의 일부를 이용하는 국소 피판술을 사용하게 된다. 재건 당시에는 0.8~1.5cm의 돌출정도를 보이고 초기에는 부자연스러운 모습을 보이나 시간이 지나면 돌출정도의 50%까지 작아지고 윤곽이 부드럽게 변한다. 유두 재건술은 일반적으로 유방 재건술을 한 시점으로부터 8주가 넘어야 가능하며 유륜은 주로 문신을 사용하게 된다.
재건된 유방은 정상적인 유방의 감각을 찾을 수 없지만, 부분적인 감각의 회복이 있어 시간이 지나면서 환자들은 적응하여 큰 불편을 느끼지 못하게 된다. 한동안은 수술 비용이 만만치 않았으나, 2015년 봄부터 건강보험이 적용되면서 금액적인 부담을 덜 수 있게 되었다. 아래와 같은 경우에는 건강보험의 혜택들 받을 수 있다.
- 유방암으로 유방 전절세술을 시행한 경우
- 대흉근 결손과 합지증이 동반된 폴란드 증후군 환자에게 시행한 경우
- 유방재건 시행 후 합병증으로 인해 유방 재건을 재수술하는 경우
유방암은 갑상선암을 제외하면, 여성에서 가장 흔한 암이고, 또 각종언론에서 가장 많이 조명되어 환자들이 암에 대한 정보를 가장 많이 가지고 있다고 할 수 있다. 하지만 많은 정보들이 조금은 과장되어 알려져 있고, 여성들의 불안한 심리를 이용하여, 임상적근거가 부족한 많은 건강식품이나 암치료보조제들이 널리 선전되고 있다. 이 지면을 빌어서 다시 한 번 강조하고 싶은 것은 유방암은 가장 치료성적이 좋은 암이고, 많은 치료법들이 다양한 조합으로 사용될 수 있기 때문에 적절한 치료를 적절한 시점에서 근거중심으로 받는 것이 무엇보다도 중요하다고 할 수 있다.
<대한암협회 집행이사 이은숙 교수>
-국립암센터 유방암센터 연구소장
